EPF Nepal

कल सेन्टर फोन

योगदानकर्ता स्वास्थ्य सेवा योजना जानकारी

सञ्चयकर्ता स्वास्थोपचार योजना भनेको के हो ?

सञ्चयकर्ता वा निजको पति वा पत्नी अस्पताल भर्ना भई उपचार गराउँदा भएको खर्चको सोधभर्ना सञ्चयकर्ता वा निजको हकवालालाई प्रदान गरिने सुविधा नै सञ्चयकर्ता स्वास्थोपचार सुविधा हो ।

कोषले २०७० साल बैशाखदेखि ‘सञ्चयकर्ता औषधोपचार योजना’ कार्यान्वयन गरेको हो । वि.सं. २०७६ मंसिर १ देखि कोषले नै यो कार्यक्रम व्यवस्थापन गर्दै आएकोमा २०८० फाल्गुण १ गतेदेखि लागू हुने गरी सञ्चयकर्ताको पति र पत्नीलाई समेत समावेश गरिएको छ ।

यस सुविधाले क कसलाई समेट्दछ ?

अस्पताल भर्ना भएको अवस्थामा कोषमा कम्तिमा छ महिना अघि देखि नियमित रुपमा सञ्चय कोषकट्टी रकम जम्मा गरीरहेका सञ्चयकर्ता वा निजको पति/पत्नीले यो सुविधा प्राप्त गर्न सक्नेछन् ।

यस सुविधा प्राप्त गर्न सञ्चयकर्तालाई कुनै प्रकारको आर्थिक दायित्व पर्छ ?

यस योजनाबाट सञ्चयकर्तालाई कुनै प्रकारको आर्थिक दायित्व पर्दैन । सम्पूर्ण दायित्व कोषले नै व्यहोर्दछ ।

उपचार गरेको खर्चको दावी गर्न अस्पतालमा भर्ना भएकै हुनु पर्दछ की पर्दैन ?

सञ्चयकर्ता वा निजको पति/पत्नी कम्तिमा २४ घण्टाको लागि अस्पताल भर्ना भई उपचार गरेको हुनु पर्दछ । तर, बिशेष अवस्थामा सम्बन्धित चिकित्सकको सिफारिसमा अस्पताल भर्ना भएको २४ घण्टा अगावै डिस्चार्ज भए समेत दावी गर्न पाइनेछ ।

कस्ता कस्ता अस्पतालमा उपचार गरेको खर्चको दावी गर्न पाईन्छ ?

कोषले तोकेका अस्पतालमा गराएको उपचारको खर्चको दावी गर्न पाइन्छ । ती बाहेक अन्य अस्पतालमा गराएको उपचार खर्चको दावी गर्न पाइनेछैन ।

अस्पतालको लिस्ट हेर्न तलको लिंकमा क्लिक गर्नुहोस् ।

https://epf.org.np/resource/7

साधारण रोगको उपचार गराउँदा कति रकम सोधभर्ना पाईन्छ ?

एक आर्थिक वर्षमा दुई पटक नबढ्ने गरी अस्पताल भर्ना भई उपचार गरेका सञ्चयकर्ता वा निजको पति/पत्नीलाई साधारण रोगको उपचारमा १ लाख रुपैयाँसम्म ।

उपचार शुल्क (Therapeutic Charge) : अधिकतम चालिस हजार रुपैंयाँसम्म (Surgeon, Anesthetist को शुल्क, Operation Theatre को शुल्क वा Alternative Procedure बापतको खर्च) ।
रोग परीक्षण शुल्क, औषधि तथा उपकरण खरिद खर्च : एक पटकको उपचारमा पन्ध्र हजार रुपैंयाँमा नबढ्ने गरी अधिकतम तीस हजार रुपैंयाँसम्म (चिकित्सकको जाँच, रोग परीक्षण जस्तै: PAC, X-ray, USG, MRI, CT Scan को शुल्क, Pathology वा चिकित्सकको सिफारिस बमोजिमको रोग निदान (Diagnosis) शुल्क बापतको खर्च)।
अस्पताल बेड शुल्क : एक पटकको उपचारमा पन्ध्र हजार रुपैंयाँमा नबढ्ने गरी प्रति दिन दुई हजार रुपैंयाँको दरले तीस हजार रुपैंयाँसम्मको बेड शुल्क बापतको खर्च ।
साधारण रोगमा न्युनतम दश हजार रुपैयाँभन्दा घटी खर्चको सोधभर्ना हुनेछैन ।
अस्पताल भर्ना भई उपचार गराउदाको अवधिको उपचार खर्चको मात्र सोधभर्ना हुनेछ ।

घातक रोग भनेको के हो ?

घातक रोग भन्नाले देहायका रोगहरु सम्झनुपर्दछ ।

A) Cancer

‘Cancer’ shall include all malignancies

B) Heart Attack

‘Heart attack’ shall include

STEMI
N-STEMI
Angiogram followed by stenting
CABG for Coronary artery disease

C) Brain Hemorrhage

Stroke- either ischemic or hemorrhagic stroke

D) Kidney Failure and diseases with risk of failure- Including Treatment and transplantation

‘Kidney Failure and diseases with risk of failure’ shall include

ESRD (End Stage Renal Disease) requiring dialysis (including peritoneal dialysis) or
AKI requiring Dialysis, CRRT
Those requiring renal transplantation
Glomerulonephritis treated with plasmapheresis (plasma exchange)
Graft rejection requiring plasma exchange

But Shall NOT include AKI not requiring dialysis

E) Lungs Transplantation

Shall not include transplantation for failure caused by self harm or alcohol

F) Liver damage

‘Liver damage’ shall include (with the cause Explicitly Mentioned other than alcohol)
Chronic liver disease due to
chronic viral hepatitis (B and C),
autoimmune hepatitis,
Metabolic liver disease (Wilsons disease or hereditary hemochromatosis) or
Vascular disease of liver (Budd Chiari syndrome)
Decompensated cirrhosis
Acute on chronic liver failure (ACLF)
Liver transplantation for acute liver failure, ACLF, or decompensated cirrhosis
Hepatocellular Carcinoma
G)Head Injury

‘Head injury’ shall include ONLY

SEVERE head injury causing PERSISTENT neurological symptoms OR abnormalities in imaging (CT/MRI) whether or not surgery is required

But shall NOT include Trauma to scalp or head with transient symptoms or without neurological symptoms due to head injury

H)Spinal Injury

‘Spinal injury’ shall include

Traumatic injury to the spine and spinal cord requiring surgery
Compressive myelopathy (including Pott’s spine with compression, Malignancy, Abscess) requiring surgery

But shall NOT include PIVD

I) Paralysis

‘Paralysis’ shall include

GBS
Quadriplegia/paresis or Paraplegia/paresis (Reversible causes like electrolyte disorders, hypo/hyperglycemia are not included)

But shall NOT include TIA, Bell’s Palsy, incidental infarcts seen on imaging/incidental small vessel disease

J) Parkinson

‘Parkinson’ shall include Idiopathic Parkinson’s Disease diagnosed by Neurologists or consultants AND receiving the treatment for the same

K)Sickle cell anemia

‘Sickle cell anemia’ shall include treatments for

Sickle Cell Disease

But Shall NOT include Sickle Cell Traits

L) Alzheimer’s and related diseases

‘Alzheimer’s and related diseases’ shall include

Alzheimer’s diagnosed by Neurologists OR diagnosed based on criteria and receiving the treatment for the same
Lewy body Dementia and
Normal Pressure Hydrocephalus requiring surgery

But shall NOT include other causes of delirium and dementia

घातक रोग अन्तर्गत कति रकम सोधभर्ना पाईन्छ ?

घातक रोगको लागि सञ्चयकर्ता वा निजको पति/पत्नी समेतलाई सेवा अवधिभरमा दश लाख रुपैंयाँमा नबढ्ने गरी दावी गरेको खर्च रकमसम्म औषधि उपचार बापतको शोधभर्ना हुनेछ । जसमा देहायबमोजिमको खर्चको सीमा लागु हुनेछ ।

अस्पताल भर्ना भई रोग पहिचानको क्रममा भएको खर्चमध्ये बढीमा एक लाख रुपैंयाँ ।
अस्पताल भर्ना भई उपचारको क्रममा भएको खर्चमध्ये बढीमा सात लाख रुपैंयाँ।
अस्पतालबाट Discharge भए पछिFollow-up को क्रममा भएको खर्चमध्ये बढीमा दुई लाख रुपैंयाँ।
उपचारको क्रममा भर्ना भई अस्पताल बसेको हकमा प्रति दिन दुई हजार, ICU / CCU / HDU हकमा प्रति दिनतीन हजार र ICU / CCU / HDU सहित Ventilator को हकमा पाँच हजार रुपैंयाँसम्मको दरले अस्पताल बेड शुल्क बापतको खर्च शोधभर्ना हुनेछ ।
घातक रोग अन्तर्गत एक पटकमा पच्चिस हजार रुपैंयाँभन्दा घटी खर्चको शोधभर्ना हुने छैन ।
(यो योजनाको रकम सञ्चयकर्ताको सेवाकालमा पटक पटक गरी सोधभर्ना दिन सकिनेछ ।
उपचारको क्रममा मृत्यु भएको सञ्चयकर्ता वा निजको पति/पत्नीको हकमा यो योजनाको रकम प्रचलित कानून बमोजिमको हकवालालाई शोधभर्ना दिन सकिनेछ ।

घातक रोगको उपचारका क्रममा लागि भएको सम्पूर्ण खर्च दावी गर्न मिल्छ ?

तोकिएको ‍अस्पतालमा भर्ना भई डिस्चार्ज नभएसम्मको अवधि र Follow Up को क्रममा चिकित्सकले परीक्षण वा उपचार गरेको दिनको खर्चमात्र दाबी गर्न पाइनेछ ।

स्वास्थ्य उपचार सुविधा दावी गर्दा के के कागजात पेश गर्नुपर्छ?

रितपुर्वक भरिएको अनुसूची–५ बमोजिमको ढाँचाको दावी फाराम,
रितपुर्वक भरिएको अनुसूची– ५क बमोजिमको ढाँचाको दावी फारम,
(नेपाल मेडिकल काउन्सिल-NMC दर्ता नम्वर सहित सम्बन्धित चिकित्सकको दस्तखत र फोटोमा पर्ने गरी अस्पतालको छाप),
उपचारको क्रममा सेवानिबृत्त सञ्चयकर्ताको हकमा अवकाश भएको पत्रको प्रतिलिपि¸
अस्पताल भर्ना OPD (Out Patient Department) / Emergency Card को प्रतिलिपि, Cardex को प्रतिलिपि (अस्पतालको छाप सहित) र Discharge Summary को सक्कल प्रति (अस्पतालको छाप सहित),
Prescription बमोजिम रोग परीक्षण, Pathology र चिकित्सकको सिफारिस बमोजिमको रोग निदान (Diagnosis) का रिपोर्टहरु,
अस्पताल भर्ना र Discharge अवधि भित्र विरामीको नाममा जारी भएका, स्थाई लेखा नम्बर (Permanent Account Number -PAN)र छाप भएको उपचार खर्चतथा औषधिको System Generated सक्कल कर बिजकहरु,
सञ्चयकोष परिचयपत्रको प्रतिलिपि र नागरिकताको प्रतिलिपि,
सञ्चयकर्ताको पति/पत्नीको उपचार गरेको भएमा निजको नागरिकताको प्रतिलिपि,
सञ्चयकर्ताको पति वा पत्नीको उपचार गरेकोमा विबाह दर्ता वा नाता खुल्ने प्रमाणितपत्र
उपचारको क्रममा मृत्यु भएको सञ्चयकर्ता वा सञ्चयकर्ताको पति/पत्नीको हकमा मृत्यु दर्ता प्रमाणपत्र र नाता प्रमाणित पत्रको प्रतिलिपि तथा हकवालाको नागरिकता वा राहदानी वा सरकारी निकायबाट जारी भएको फोटो सहितको परिचय खुल्ने परिचय पत्रकोप्रतिलिपि,
सञ्चयकर्ता वा निजको पति/पत्नीआफैले चलाएको सवारी साधन दुर्घटना भई उपचार गराउँदाको अवस्थामा सवारी चालक अनुमति पत्रको प्रतिलिपि,
Credit Billको हकमा Credit Clearance Statement,
Road Traffic Accident/RTAको हकमा प्रहरी प्रतिवेदन र मिलापत्रको प्रतिलिपि
आवश्यक थप कागजातहरु ।

योजना अन्तर्गत शोधभर्ना नहुने खर्च तथा अवस्था के के हुन् ?

देहायका खर्चहरु स्वास्थ्य उपचार योजना अन्तर्गत शोधभर्ना गरिने छैन :

अस्पतालबाट डिस्चार्ज भएको मितिले दुई महिना र विरामीको मृत्यु भएको हकमा तीन महिनाभित्र कोषमा पेश हुन नआएको दावी खर्च,
रोजगारदाता वा अस्पताल वा तेस्रो पक्षले उपचारमा दिएको वा बीमा वापत पाएको सुविधा वा छुट रकम,
विरामीको नाम उल्लेख नभएको वा थप गरिएको वा विवरण सच्याईएको वा स्थाई लेखा नम्वर (PAN) उल्लेख नभएको वा मुल्य अभिबृद्धि करमा दर्ता नभएको औषधि पसलबाट खरिद गरेको औषधिको कर बीजक अनुरुपको खर्च,
प्रतिलिपि कर बीजक (Copy Bill, Copy of Original or Re-print, Invoice Date र Print Date फरक परेका कर बीजक) को खर्च,
अस्पताल भर्ना हुनु अघि र Discharge मितिपछि जारी गरिएको कर बीजकको खर्च,
दीर्घ रोगका हकमा अस्पतालमा उपचारको समयमा भएका बाहेक नियमितरुपमा सेवन गर्नुपर्ने औषधिहरुको खर्च ।
चिकित्सकको Prescription मा उल्लेख नभएको औषधि समावेश गरी खरिद गरेको कर बीजकको खर्च,
Emergency कक्षमा मात्र उपचार गराई सोही दिन घर फर्केको अवस्थामा त्यस्तो उपचारमा भएको खर्च,
अस्पतालबाट जारी भएको System Generated बाहेकको कर बीजकको खर्च,
फार्मेसीबाट जारी भएको System Generated बाहेकको कर बीजकको खर्च,
फार्मेसी वा औषधि पसलको छाप नभएको कर बीजकको खर्च,
दुर्घटनाको कारण सृजना भएको अवस्था बाहेक अन्य कारणले दाँतको उपचार वा अपरेशन गर्दा भएको खर्च,
लागू पदार्थ वा मादक पदार्थ सेवन वा अनधिकृत तवरबाट औषधिको सेवनको कारण सिर्जित रोग तथा चोटपटकको उपचार खर्च,
दुई मुलुक बीच भएको घोषित वा अघोषित लडाई¸ आम हड्ताल, हुलदंगा आदीमा सहभागी भएको कारणले घाईते भई गरिएको उपचार खर्च,
योजनामा उल्लेख भएको सीमा बाहेकको अन्य खर्च,
आयुर्वेदिक वा होमियोपेथिक औषधि र उपचार उपकरणमा भएको खर्च,
साधारण मेडिकल चेकअप गर्दा भएको खर्च र छाला सम्बन्धी एलर्जीको उपचार गर्दा भएको खर्च,
तौल घटाउन वा बढाउन प्रयोग हुने औषधि, सौन्दर्य बढाउन गरिने उपचार तथा सर्जरी, मानसिक रोग र सात दिन भन्दा बढिको फिजियोथेरापी गर्दा भएको खर्च,
महामारी प्रकृतिको रोगको उपचार गर्दा भएको खर्च,
अनुसूची १ मा उल्लेख भएको बाहेक अन्य अस्पतालमा गरेको उपचार खर्च¸
अस्पताल भर्ना भएको मिति भन्दा कम्तीमा तीन महिना अघि देखि कोषकट्टी रकम नियमित नभएमा ।
आँखाको सामान्य जाँच गर्दा, चस्मा खरिद गर्दा, श्रवण उपकरण खरिद गर्दा वा Cosmetic Surgery गर्दा भएको खर्च र गर्भवती तथा प्रसुतिसँग सम्बन्धित उपचार खर्च ।

उपचारको क्रममा बिरामीको मृत्यू भएमा के हुन्छ ?

उपचारको क्रममा बिरामीको मृत्यु भएमा मृत्यु हुनु भन्दा अघि भएको उपचारको खर्च कानून बमोजिमको हकवालाले दावी गर्न सक्दछ ।

म नियमानुसार अवकाश भईसकेँ, अव म विरामी भई अस्पताल भर्ना भई उपचार गराए भने दावी गर्न पाउदिन ?

बहालवाला सञ्चयकर्ताले मात्रै यो सुविधा प्राप्त गर्नेछन् । तर सेवाअवधिका कारणले अनिवार्य अवकाश भएका सञ्चयकर्ताले अवकाश हुनु अगावै अस्पताल भर्ना भई उपचार गराएको भए त्यस्तो खर्च नियमानुसार दावी गर्न सकिने छ ।